공 적 조 서 ※ 굵은선 안에는 공란으로 둘 것
①성 명	(		한자		)
②주민등록번호	□□□□□□- □✳✳✳✳✳✳		③군 번 (군인의 경우)
			④국 적 (외국인의 경우)
⑤주 소
⑥직 업			⑦소 속
⑧직 위			⑨직급·계급
⑩추천훈격			⑪추천순위
⑫공적분야			⑬공적기간
⑭공적요지(70자 이내)
(예시) 상기인은 입사 이래 맡은바 직무에 충실하였으며, 생산성 향상 및 원가절감, 경영 혁신 활동 등 회사 발전에 기여한 공로가 크기에 2016년 근로자의 날을 맞이하여 모범근로자로 추천합니다.
조 사 자 (담 당 자)
⑮소 속
⑯직 위(직급·계급)			⑰성 명			(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
년 월 일
추 천 관	직 위			성 명			직인
		210mmx297mm[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

⑱주요경력
연 월 일	이력사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
⑲과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
수여일자(연 월 일)	포상종류
. . .
. . .
⑳공 적 내 용